【서식 1】

	2026년 지역 주력산업 안전 역량 스케일업 지원사업 지원 협약서

제1조(목적) 이 협약은 김천상공회의소(이하 “갑”이라 한다)          (이하 “을”이라 한다)간에 ｢지역 주력산업 안전 역량 스케일업 지원사업｣ 시행에 필요한 사항을 정하는 것을 목적으로 한다.

제2조(지원 대상) 이 협약은 상시근로자 5인 이상의 관내 주된 업종인 모빌리티 관련 전후방 기업 중 위험물질(유해화학물질) 취급사업장과 중대재해 위험 설비 운용 사업장 등을 대상으로 한다.

제3조(지원 내용) ① “갑”은 “을”에게 지원 신청에 앞서 사업지원 협약을 맺어 채용을 약정해야 사업 지원을 신청할 수 있으며, 지원 신청 전에 사업장 안전 컨설팅 및 멘토링 교육을 실시해야 한다.

② 1인 이상 채용한 사업장에서는 안전 교육 및 인증비 지원을 신청할 수 있으며, 총 300만원 이내 금액을 지원한다.

③ 3인 이상 채용한 사업장에서는 위험물 및 안전설비 개선 지원을 신청할 수 있으며, 총 1,000만원 이내 금액을 지원한다.

단, 4인 이상 채용한 사업장의 경우 안전 교육 및 인증비 지원뿐만 아니라 위험물 및 안전설비 개선 지원도 함께 신청할 수 있다.

제4조(제재) ① “갑”은 “을”이 허위 또는 기타 부정한 방법으로 사업에 참여한 경우 지원금을 지급하지 아니한다.

② “을”이 지침을 위반한 경우 “갑”은 지원 중단 및 기 지급된 지원금의 환수 등의 조치를 할 수 있다.

제5조(점검 등 조치)  “갑”은 사업이 적정하고 내실 있게 운영될 수 있도록 “을”의 사업장을 방문하여 사업의 이행 여부를 확인･점검･조사할 수 있고, 이러한 점검 활동에 “을“은 성실히 응해야 한다.

제6조(관계서류의 보존) 근로계약서, 지역 주력산업 안전 역량 스케일업 지원사업 참여신청서, 지원금 지급 관련 회계서류(지원금 지급 신청서, 급여명세서, 급여이체확인증 등)를 최대 5년간 보존하여야 한다.

제7조(준용) 이 협약서에 명기되지 아니한 사항에 대해서는 관계 법령, 지침, 기타 사회 통념상 합리적인 기준에 따른다.

본 약정서는 2부를 작성하여 “갑”, “을”이 기명날인한 후 각각 1부씩 보관한다.

년       월       일

(갑) 김천상공회의소  회장 안 용 우   (인 또는 서명)

(을)             대표                (인 또는 서명)

사업자등록번호 :

주소 :

【서식 2】

2026년 지역 주력 산업 안전 역량 스케일업 지원사업

안전 컨설팅 및 멘토링 교육 지원신청서

기업체명						대 표 자
담당부서						설립연도
담당자성명						사업자등록번호
담당자연락처			TEL)			기업유형	중견기업 중소기업
			H.P)			주 생산품
E-Mail						주 거래처
소재지	본 사		(우편번호: )			전 화
						FAX
	공 장		(우편번호: )			전 화
						소유형태	자가 임대 기타
기업 채용 현황
신청기업 총 근로자 인원 (신청일, 고용보험 기준)					지원 신청 근로자 인원 (사업지원 협약체결 시점부터 신청일 현재까지 채용자)
명					명
지원유형 (신청분야 ■체크)		안전 컨설팅, 안전 멘토링 교육		재해 위험 및 위험성 평가 컨설팅 안전 멘토링 교육 기타
본 기업은 위와 같이 2026년 지역 주력 산업 안전 역량 스케일업 지원사업 안전 컨설팅 및 멘토링 교육 지원신청서를 제출합니다. 2026년 월 일 신청인 : (인)
※ 첨부서류 ※ 해당신청서는 첨부서류 순으로 제출 1. 신청기업 확인서 1부 [서식4] 2. 확약서[서식 7] 3. 개인정보 수집·제공·이용 동의서 [서식 8] 4. 사업자등록증 사본 1부 6. 업종 확인서 1부 7. 사업 지원 협약서 [서식1]

【서식 3】

2026년 지역 주력 산업 안전 역량 스케일업 지원사업

안전 교육 및 인증비 지원신청서

기업체명							대 표 자
담당부서							설립연도
담당자성명							사업자등록번호
담당자연락처			TEL)				기업유형	중견기업 중소기업
			H.P)				주 생산품
E-Mail							주 거래처
소재지	본 사		(우편번호: )				전 화
							FAX
	공 장		(우편번호: )				전 화
							소유형태	자가 임대 기타
기업 채용 현황
신청기업 총 근로자 인원 (신청일, 고용보험 기준)					지원 신청 근로자 인원 (사업지원 협약체결 시점부터 신청일 현재까지 채용자)
명					명
안전 교육 및 인증비 지원 신청 내역
지원금 신청금액		원		지원금 신청계좌		( )은행 계좌번호 : 예금주 :
본 기업은 위와 같이 2026년 지역 주력 산업 안전 역량 스케일업 지원사업 안전 교육 및 인증비 지원신청서를 제출합니다. 2026년 월 일 신청인 : (인)
※ 첨부서류 ※ 해당신청서는 첨부서류 순으로 제출 1. 사업계획서 1부 [서식5] 2. 4대 사회보험료 완납증명서 1부 3. 국세 및 지방세 완납증명서 각 1부 4. 4대 사회보험 사업장 가입자 명부 1부 5. 지원대상 입사자 근로계약서 각 1부 6. 개인정보 수집·제공·이용 동의서 [서식 8-1]

【서식 3-1】

2026년 지역 주력 산업 안전 역량 스케일업 지원사업

위험물 및 안전설비 개선 지원신청서

기업체명							대 표 자
담당부서							설립연도
담당자성명							사업자등록번호
담당자연락처			TEL)				기업유형	중견기업 중소기업
			H.P)				주 생산품
E-Mail							주 거래처
소재지	본 사		(우편번호: )				전 화
							FAX
	공 장		(우편번호: )				전 화
							소유형태	자가 임대 기타
기업 채용 현황
신청기업 총 근로자 인원 (신청일, 고용보험 기준)					지원 신청 근로자 인원 (사업지원 협약체결 시점부터 신청일 현재까지 채용자)
명					명
위험물 및 안전 설비 개선 지원 신청 내역
지원금 신청금액		원		지원금 신청계좌		( )은행 계좌번호 : 예금주 :
본 기업은 위와 같이 2026년 지역 주력 산업 안전 역량 스케일업 지원사업 위험물 및 안전 설비 개선 지원신청서를 제출합니다. 2026년 월 일 신청인 : (인)
※ 첨부서류 ※ 해당신청서는 첨부서류 순으로 제출 1. 사업계획서 1부 [서식5] 2. 4대 사회보험료 완납증명서 1부 3. 국세 및 지방세 완납증명서 각 1부 4. 4대 사회보험 사업장 가입자 명부 1부 5. 지원대상 입사자 근로계약서 각 1부 6. 개인정보 수집·제공·이용 동의서 [서식 8-1]

【서식 4】

<신청기업 확인서>

구 분	해당여부 (O, X)
∙ 상시근로자가 5인 미만 기업
∙ 제조업체가 아닌 기업 ※ 사업자등록증에 제조업으로 표기되어 있으나, 실제 제조공정이 없는 기업은 지원 불가
∙ 모빌리티 관련 전후방 분야의 기업이 아닌 기업
∙ 4대 사회보험 및 국세·지방세 체납 기업
∙ 임금체불, 환경오염 부당노동행위, 불법행위, 민원 야기 등 사회적 물의를 일으킨 기업
∙ 근로자 파견 및 공급업체(용역업체 포함)
∙ 4대보험 미가입 사업장
∙ 사업주가 고용한 근로자에 대해 중앙부처 또는 지자체 유사 사업으로 지원을 받는 경우
∙ 과거 부정수급으로 적발되어 약정해지 된 기업

본 기업은 위와 같이 신청기업 확인서를 제출하며, 사실과 다름없음을 확인합니다.

(사실과 다를 경우 지원금을 환수조치 하도록 함)

2026년     월     일

신청기업 대표 :                (인)

【서식 5】

Ⅰ		2026년 지역 주력 산업 안전 역량 스케일업 지원 사업계획서

1. 기업소개 (기업명: )
❍ 기업소개 ❍ 기업개요 - 대표자 주요경력 - 주요 보유시설 - 생산품목개요 등
2. 신청 배경 및 필요성 ※ 환경개선이 필요한 사유와 이에 따른 사업장 전반에 미치는 기대효과 서술
❍ 최근 중대재해처벌 강화로 인해 근로자의 안전확보 및 산재예방이 큰 이슈로 작용함에 따라 ISO45001 인증을 통해 산업 안전 시스템을 구축하고자 함. ❍ 산업 안전 담당자의 업무 능력 향상과 실무 능력 제고를 위해 소방안전관리자 자격 과정을 신청하여 자격 취득을 통해 사업장 안전관리에 도움을 받고자 함. ❍ 방호 및 방폭 설비 개선을 통해 유해화학물질의 누출 등 중대재해를 예방할 수 있도록 하여 안전한 작업환경 조성과 재해예방으로 쾌적한 근로환경을 조성하기 위함. ※ 작성요령 - 신청 항목별 작성, 채용계획 인원 표기 - 필요시 칸을 추가하여 작성 (페이지 수 제한 없음)
3. 사업비의 구성 ※ 수량은 단위 구분 없이 작성, 각 소요금액은 천원단위 절사 ※ 공급기업이 동일할 시 하나의 항목으로 작성
구분	항 목	수량	내역	소요금액 (천원, 부가세제외)
				지원금	자부담	총 액
안전 교육 및 인증비 지원	ISO45001 인증 갱신		인증 갱신	2,000	0	2,000
	소방안전관리자 자격 취득		환경안전 담당자 2명	1,000	0	1,000
위험물 및 안전설비 개선 지원	방폭설비 설치	1	화학물질 배합기 방폭 설비 추가	10,000	0	10,000
사업비 총액 (천원, 부가세 제외)				지원금(100%)	자부담(0%)	총 액
				13,000	0	13,000

※ 산출내역 증빙자료(견적서 및 비교견적포함) 반드시 첨부(견적서는 지원 선정 후 제출)

4 . 지원 내역(시설) 활용 계획 및 기대효과 * 기업 활성화, 지역경제 기여도 등 예상 가능한 분석결과 요약 기술
❍ 지원 내역(시설)활용 및 사후관리 계획 (사업종료 후 유지관리 및 활용방안) - - - ❍ 지원 기대효과 (아래 항목기준으로 작성필요) - 재해 예방 효과 - 위험공정 해소 정도 - 근로자 만족도 - 기타 ❍ 근로자 고용유지 노력 및 지속적인 고용창출 확대방안 - - -
5 . 안전 및 보건 확보 의무(구체적 작성)
❍ 산업 재해 예방을 위한 안전 및 보건 확보 의무 노력 - 작업중지, 근로자 대피, 위협요인 제거 등 대응조치 등 -
6. 현장 등 사진 (지원 전 사진- 안전 개선이 필요한 시설 등)
작업장	작업장 2
공장 외부	공장 내부

【서식 6】   * 사업 완료 후 제출

Ⅰ		2026년 지역 주력 산업 안전 역량 스케일업 지원사업 결과보고서

1. 지역 주력 산업 안전 역량 스케일업 지원사업 개요(기업명: )
❍ 사업기간 : 2026. . .~ 2026. . . ❍ 사업비 : 금일천삼백만원(금13,000,000원) - 지원금 13,000,000원(부가세 제외), 자부담 부가세
2. 산업 안전 역량 스케일업 지원사업 필요성
❍ ISO45001 인증을 통해 산업 안전 시스템 구축 ❍ 환경 안전 담당자의 소방안전관리자 자격 취득을 통한 산업 안전 담당자의 업무 능력 향상과 실무 능력 제고 ❍ 방호 및 방폭 설비 개선을 통해 유해화학물질의 누출 등 중대재해 예방
3. 사업비의 집행 ※ 수량은 단위 구분 없이 작성, 각 소요금액은 천원단위 절사 ※ 공급기업이 동일할 시 하나의 항목으로 작성
구분	항 목	수량	내역	소요금액 (천원, 부가세제외)
				지원금	자부담	총 액
안전 교육 및 인증비 지원	ISO45001 인증 갱신		인증 갱신	2,000	0	2,000
	소방안전관리자 자격 취득		환경안전 담당자 2명	1,000	0	1,000
위험물 및 안전설비 개선 지원	방폭설비 설치	1	화학물질 배합기 방폭 설비 추가	10,000	0	10,000
사업비 총액 (천원, 부가세 제외)				지원금( %)	자부담( %)	총 액
				13,000	0	13,000

4 . 추진일정
지원항목	추진내용		추진일정							비고
			4	5	6	7	8	9	10
교육 및 인증 지원	ISO45001 인증
	소방안전관리자 자격 취득
방폭 설비 설치	기존 센서 철거
	방폭 설비 추가 설치
결과보고	결과보고서 제출
	결과 실사 및 성과공유
5 . 현장 등 사진 (지원 전/후 사진)
작업장 (전)		작업장(후)
공장 내부 (전)		공장 내부 (후)
공장 외부 (전)		공장 외부 (후)

첨 부

◦ 견적서, 전자세금계산서, 이체내역서, 통장사본

【서식 7】

확      약      서

본사는 김천상공회의소가 시행하는 ‘지역 주력 산업 안전 역량 스케일업 지원사업’ 참여함에 있어 모든 서류와 증빙자료는 신의와 성실의 원칙에 입각하여 작성 제출 하였으며 만일, 제출한 서류 및 증빙자료가 부정한 방법으로 작성되었거나 허위로 기재한 사항 등이 확인될 경우, 참가자격에서 제외하여도 아무런 이의를 제기하지 않을 것이며, 상기 지원건과 관련하여 사업자 선정방식 및 본 지원사업과 관련된 귀 기관의 방침에 이의가 없음을 확약합니다.

2026년    월    일

주  소 :

기업명 :

대  표 :                  (인)

김천상공회의소 회장 귀하

【서식 8】

개인정보 수집·제공·이용 동의서

※ 정보를 제공받는자 : 경상북도, 김천시, 김천상공회의소

가. 개인정보 수집·이용 목적

◦ 김천상공회의소에서 수집되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어, 지원대상 기업으로 선정 및 향후 ‘ 지역 주력 산업 안전 역량 스케일업 지원사업’의 지원 시행을 목적으로 사업평가, 정책수립, 통계 작성 등을 위함

나. 개인정보 수집 항목

◦ 주민등록번호(고유식별정보), 성명, 주소, 휴대폰번호, 이메일 주소, 지급입금

계좌명, 계좌 예금주, 계좌번호, 소속, 직위 등

다. 개인정보의 보유·이용 기간

◦ 지원대상 기업 선정으로부터 5년간 보관

라. 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리 및 동의하지 않을 경우의 불이익

◦ 정보 주체는 선정 시 필요한 개인정보 수집·이용의 동의를 거부할 권리가 있습니다.

◦ 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 경우에는 본 공고에 참여가 불가합니다.

▣ 본인은 선정과 관련하여 본인의 고유식별정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 □   동의하지 않음 □)

▣ 본인은 선정과 관련하여 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 □   동의하지 않음 □)

2026년     월     일

신청기업명 :            대 표 자 명:                 (인)

김천상공회의소 회장 귀하

【서식 8-1】

개인정보 이용에 대한 동의서

1. ‘지역 주력 산업 안전 역량 스케일업 지원사업’ 참여에 있어 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보를 다음과 같이 전산망 등에 수집･관리하고 있습니다.

◦ 개인정보의 수집･이용 목적 : 참여자 선정･관리, 개인별 참여이력 관리 및 취업지원, 정부재정지원 활동 지원사업 중복참여 여부, 고용보험 이력 조회, 시군 특화 맞춤형 일자리 지원사업 실적･성과 평가 등에 활용

◦ 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 연락처, 사업자등록 및 연매출

◦ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 전산망에서 수집 및 계속 관리

◦ 개인정보의 제공 : 타법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 일자리 사업의 적절한 대상자 선정과 관리의 목적으로 제공

2. ‘지역 주력 산업 안전 역량 스케일업 지원사업’에 참여하기 위해서는 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보가 필요하며, 경상북도, 김천시 및 수행기관(김천상공회의소)은 ｢개인정보보호법｣에 따라 참여자로부터 제공받는 개인정보를 보호합니다.

3. 경상북도, 김천시 및 수행기관(김천상공회의소)은 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하게 처리하고 그 목적 외의 용도로 사용하지 않으며 개인정보를 제공한 참여자는 언제나 자신이 입력한 개인정보의 열람･수정을 신청할 수 있습니다.

4. ‘지역 주력 산업 안전 역량 스케일업 지원사업’ 참여결과로 인한 수혜사항(이력)이 타법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 활동 지원 사업의 적절한 대상자 선정과 관리의 목적으로 제공될 수 있음에 동의합니다.

5. 본인은 위 1~4의 내용에 따른 시군 특화 맞춤형 일자리 지원사업 참여･운영을 위해 개인식별정보(주민등록번호 등)를 제공할 것을 동의합니다.

2026 년      월      일

동의자 :                  (서명 또는 인)

성 명
주민등록번호	-
연 락 처